« Ensemble, agissons pour la sécurité des patients »
La Clinique Mutualiste de Pessac s’est engagée en novembre dernier dans le challenge « Ensemble, agissons pour la sécurité des patients » proposé par la FORAP* et le CCECQA**.
L’objectif de ce challenge était de développer la culture de signalement des évènements indésirables associés aux soins, en favorisant l'implication de nos professionnels dans les différentes étapes de cette démarche (déclaration, analyse et partage d'enseignements). Le challenge s’est déroulé en plusieurs temps :
- Du 22 au 26 novembre 2021 : "Je signale" : les professionnels se sont engagés à déclarer au moins un évènement indésirable associé aux soins.
- Du 6 décembre 2021 au 19 janvier 2022 : "J'analyse" : l'équipe Qualité et Gestion des Risques de la Clinique Mutualiste de Pessac s'est engagée à analyser un évènement indésirable associé aux soins : l’évènement retenu était un cas portant sur une récusation en salle d’endoscopie causée par un défaut d’examen cardiologique préopératoire. Ce cas a été analysé avec la méthode CREX ORION. Un binôme d’analyste a réalisé les interviews auprès des acteurs de la prise en charge de cette patiente, a reconstitué la chronologie de prise en charge, a ainsi pu identifier les écarts et leurs causes de survenue.
Les nombre d’actions d’amélioration définies est au final de 9, dont 4 ont été identifiées comme prioritaires.
Quelques exemples d’actions d’amélioration à mettre en œuvre :
- Rappeler aux anesthésistes les bonnes pratiques de prescription dans SANOCOM d’une consultation cardio
- Sensibiliser les médecins et les IDE à l’importance de cibler toutes les informations importantes dans le Dossier Patient Informatisé
- Former les cardiologues à l’utilisation du Dossier Patient Informatisé
- Revoir les disponibilités éventuelles des cardiologues en journée pour les avis cardios des patients hospitalisés (passage à 2 créneaux au lieu d’1 seul en fin de journée)
- Du 24 janvier au 7 mars 2022 : "Je partage" : Notre SRA* s'est engagé à accompagner la Clinique pour réaliser un partage d'expérience à nos équipes.
- Avril 2022 : Résultats du challenge. Il existe 14 Structure Régionales d’Appui au niveau national dont 85 établissements participants au challenge. Chaque SRA* devait sélectionner le meilleur retour d’expérience de sa région.
C’est notre retour d’expérience qui a été choisi par le CCECQA** pour représenter la région Nouvelle-Aquitaine ! Le retour d’expérience le plus remarquable sera diffusé sur les réseaux sociaux des SRA*** et de la FORAP*.
POURSUIVONS NOS EFFORTS et CONTINUONS A SIGNALER
LES EVENEMENTS INDESIRABLES !
Le service qualité et gestion des risques remercie tout particulièrement les personnes ayant contribué à la qualité de cette analyse : le Cadre de Santé, resp des Urgences, la Directrice des soins et Coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins, ainsi que les personnels infirmiers ayant participé.
*FORAP Fédération des Organismes Régionaux et territoriaux pour l'Amélioration des Pratiques en santé - *CCECQA Comité de coordination de l'évaluation clinique et de la qualité en Nouvelle-Aquitaine (=SRA de la Clinique Mutualiste de Pessac) - *SRA Structure Régionale d’Appui
